La IA no se puede utilizar para negar cobertura de atención médica, dicen los federales a las aseguradoras

Las compañías de seguros de salud no pueden utilizar algoritmos o inteligencia artificial para asignar atención o negar cobertura a los miembros de los planes Medicare Advantage, aclararon los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en un memorando enviado a todas las aseguradoras de Medicare Advantage.

El memorando, formateado como una pregunta frecuente sobre las reglas del plan Medicare Advantage (MA), llega pocos meses después de que los pacientes presentaran demandas alegando que UnitedHealth y Humana utilizaron una herramienta impulsada por inteligencia artificial profundamente defectuosa para administrar la atención y rechazar a los pacientes de edad avanzada en los planes MA. Las demandas que buscan el estatus de demanda colectiva se centran en la misma herramienta de inteligencia artificial, llamada nH Predict, utilizada por ambas aseguradoras y desarrollada por NaviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth.

Dependiendo del caso, nH Predict hace estimaciones aproximadas de cuándo un paciente necesitará atención posaguda en instalaciones como hogares de ancianos especializados y centros de rehabilitación después de una lesión, enfermedad o evento agudo, como una caída o un derrame cerebral. Y los empleados de NaviHealth enfrentan medidas disciplinarias por desviarse de las estimaciones, aunque a menudo no están de acuerdo con las recomendaciones de los médicos o las reglas de cobertura de Medicare. Por ejemplo, si bien los planes MA generalmente brindan hasta 100 días de atención cubierta en un hogar de ancianos después de una estadía en el hospital de tres días, utilizando nH Predict, los pacientes en el plan MA de UnitedHealth rara vez permanecen más de 14 días en hogares de ancianos antes de que se les niegue el dinero. , alegan las demandas.

Advertencia especial

No está claro cómo funciona exactamente nH Predict, pero al parecer utiliza una base de datos de 6 millones de pacientes para desarrollar sus predicciones. Aun así, sólo tiene en cuenta un pequeño conjunto de factores del paciente, no una visión completa de las circunstancias individuales de cada paciente, según personas familiarizadas con el software.

Según el memorando de CMS, esto es un claro no-no. Para las decisiones de cobertura, las aseguradoras deben «basar su decisión en las circunstancias individuales del paciente, por lo que un algoritmo que determine la cobertura basándose en grandes datos en lugar del historial médico del paciente, las recomendaciones de los médicos o las notas clínicas individuales no será apropiado». CMS escribió.

Luego, a CMS se le ocurrió una hipótesis que coincide con las condiciones descritas en los casos, escribiendo:

En el caso de que se tome la decisión de finalizar los servicios de atención post-aguda, se puede utilizar un algoritmo o una herramienta de software para ayudar a los proveedores o a los planes MA a predecir la posible duración de la estadía, pero esa predicción por sí sola no puede usarse como base para poner fin a los servicios de atención posaguda.

En cambio, CMS escribió que, para cancelar la cobertura de una aseguradora, se debe reevaluar la condición del paciente individual y la denegación debe basarse en criterios de cobertura que generalmente se publican en un sitio web que no está protegido con contraseña. Además, las aseguradoras que niegan la atención «deben proporcionar una explicación específica y detallada de por qué los servicios ya no son razonables y necesarios o ya no están cubiertos, incluida una explicación de los criterios y procedimientos de cobertura aplicables».

En las demandas, los pacientes alegaron que las aseguradoras no les dieron explicaciones completas cuando se les negó injustamente la cobertura de la atención recomendada por el médico.

Adjunto

En general, CMS lo ve como herramientas de inteligencia artificial. poder para ser utilizado por las aseguradoras al evaluar la cobertura, pero en realidad solo como un control para asegurarse de que la aseguradora cumple con las reglas. Un «algoritmo o herramienta de software sólo debe usarse para garantizar la confiabilidad», con criterios de cobertura, escribió CMS. Y, debido a que «los criterios de cobertura publicados públicamente son estáticos e inmutables, la inteligencia artificial no se puede utilizar para cambiar los criterios de cobertura con el tiempo» o hacer cumplir criterios de cobertura encubiertos.

CMS evita cualquier discusión sobre qué constituye inteligencia artificial al proporcionar una advertencia detallada sobre algoritmos e inteligencia artificial. «Hay muchos términos superpuestos utilizados en el contexto de herramientas de software en rápida evolución», escribió CMS.

Los algoritmos pueden ser un diagrama de flujo de decisión de una serie de declaraciones si-entonces (es decir, si el paciente tiene un diagnóstico determinado, debería poder recibir una prueba), así como algoritmos predictivos (que predicen la probabilidad de un ingreso futuro, por ejemplo). ejemplo). La inteligencia artificial se ha definido como un sistema basado en máquinas que puede, para un conjunto de objetivos definidos por humanos, hacer predicciones, recomendaciones o decisiones que afectan entornos reales o virtuales. Los sistemas de inteligencia artificial utilizan inteligencia humana y de máquinas para comprender entornos reales y virtuales; integrar dichos conocimientos en modelos mediante análisis automatizados; y utilizar el resultado del modelo para formular opciones de información o acción.

A CMS también le preocupaba claramente que el uso de cualquiera de estos tipos de herramientas pudiera perpetuar la discriminación y el favoritismo, lo que ya ha sucedido con los prejuicios raciales. CMS advirtió a las aseguradoras que se aseguren de que cualquier herramienta o algoritmo de inteligencia artificial que utilicen «no perpetúe ni exacerbe los sesgos existentes, ni introduzca nuevos sesgos».

Si bien el memorando era una aclaración clara de las reglas actuales de MA, CMS concluyó diciéndoles a las aseguradoras que está aumentando sus actividades de auditoría y «supervisará de cerca si los planes de MA cumplen con los estándares de cobertura internos establecidos en Medicare». ley o no. El incumplimiento puede dar lugar a cartas de advertencia, planes de acciones correctivas, sanciones monetarias y prohibiciones de registro y comercialización.